作品名称

设计日期

年 月 日

设计者

工作单位

职务

设计者

工作单位

职务

使用单位

单件数

系列数

此作品曾获何种奖励

申报人宣誓：

我自愿参加评比，服从评委会的评审结果，同意主办单位对作品有使用权。如果发生著作权纠纷，有本人负责。

申报人签章： 年 月 日

作品使用单位及设计专利说明

视觉传

达设计

a标志□ b包装□（烟酒□ 食品饮料□ 轻工日化□ 医药保健□）c品牌系统□

d广告类□ e装帧类□ f海报□ g插画□ （请在□中打√，以选定你参评作品类别）

多媒体

设 计

a动画多媒体□ b网络设计□ （请在□中打√，以选定你参评作品类别）

空间设

计艺术

a城市形象□ bbevictor伟德官网□ c展示设计□ d室内设计□

（请在□中打√，以选定你参评作品类别）

设计论文

a技艺类□ b教育类□ （请在□中打√，以选定你参评作品类别）

备 注

是否参加2009“中国之星”评选□（世界之星仅限包装类作品评比/请在□中打√）

联系人

手 机

联系地址

邮 编

联系电话

[请加区号]

传 真